Zgłaszanie działania niepożądanegoJestem pacjentem lub opiekunemPostęp ukończenia formularza - krok 1 z 5Informacje o pacjencieZgłoszenie dotyczy * (pole wymagane)MnieMojego dzieckaInnej osobyInicjały pacjenta * (pole wymagane)Płeć* (pole wymagane)KobietaMężczyznaWiekw latachMasa ciałakgWzrostcmNastępnyInformacja o działaniu niepożądanymNazwa leku podejrzanego o wystąpienie działania niepożądanego / nazwa substancji czynnej* (pole wymagane)Numer seriiTermin ważnościDawkowanieData rozpoczęcia podawaniaData zakończenia podawaniaPrzyczyna użyciaData wystąpienia objawów* (pole wymagane)Opis objawów* (pole wymagane)KlasyfikacjaCzy działanie było ciężkieDo ciężkich objawów zaliczamy m.in zgon lub zagrożenie życia, hospitaliację, trwałe lub znaczące inwalidztwo lub inne istotne medycznie powikłaniaTakNieZaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcjizgonzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościchoroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płoduinne, istotne medycznieWynikpowrót do zdrowia bez trwałych następstwjest w trakcie leczenia objawówpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamibrak powrotu do zdrowianiewiadomy(Dotyczy kobiet) Czy w trakcie przyjmowania pacjentka była w ciążyTakNieW którym tygodniu?PoprzedniNastępnyInformacja o innych stosowanych lekachIle dodatkowych leków przyjmuje pacjent0 - brak dodatkowych leków 123Pierwszy lekNazwa lekuDawkowanie (np. 20mg 3x dziennie)Sposób podania (np. doustnie)Data rozpoczęcia podawaniaData zakończenia podawaniaPrzyczyna podawania leku (np. nadciśnienie)Drugi lekNazwa lekuDawkowanie (np. 20mg 3x dziennie)Sposób podania (np. doustnie)Data rozpoczęcia podawaniaData zakończenia podawaniaPrzyczyna podawania leku (np. nadciśnienie)Trzeci lekNazwa lekuDawkowanie (np. 20mg 3x dziennie)Sposób podania (np. doustnie)Data rozpoczęcia podawaniaData zakończenia podawaniaPrzyczyna podawania leku (np. nadciśnienie)PoprzedniNastępnyInformacje dodatkoweCzy lek był stosowany po raz pierwszyTakNieCzy działania niepożądane były notowane wcześniej?TakNieCzy pacjent cierpi na alergie lub inne choroby?TakNieJakie?Czy pacjent jest w posiadaniu wyników badań dodatkowych po wystąpieniu działania niepożądanego?TakNieInne dane mogące mieć związek z działaniem niepożądanymPoprzedniNastępnyCzy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji?TakNieDane lekarzaImię i nazwisko lekarzaTelefon lekarzaAdres i miejsce wykonywania zawoduUlica i numer budynkuKod pocztowyAdres e-mailNumer lokaluMiejscowośćDane osoby zgłaszającej:Imię i nazwisko* (pole wymagane)Telefon* (pole wymagane)Ulica i numer budynkuKod pocztowyNumer lokaluMiejscowośćAdres e-mailDataAdministratorem danych osobowych zamieszczonych w formularzu oraz przekazanych w związku ze zgłoszeniem działań niepożądanych jest ProCarePlus Pharma spółka akcyjna z siedzibą w Krakowie (KRS: 0000824923, NIP: 6793195348, REGON: 385372588 ). Administrator przetwarza dane osobowe w celu obsługi zgłoszeń działań niepożądanych, a także w celu sprawowania nadzoru nad bezpieczeństwem produktów leczniczych, monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych oraz zgłaszania przypadków działań niepożądanych produktów leczniczych właściwym organom. Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych jest art. 9 ust. 2 lit. i) RODO oraz art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w zw. z art. 36e ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Więcej informacji na temat przetwarzania Państwa danych osobowych dostępnych jest w polityce prywatności.PoprzedniWyślijTo pole powinno zostać puste